ภาคภูมิ แสงกนกกุล
ความสำเร็จของระบบสุขภาพไทยในเวทีโลก
ระบบสุขภาพไทยเป็นระบบที่มีผลงานดีชนิดเทียบเคียงกับประเทศรายได้สูง การผลักดันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นผลสำเร็จทั้งๆ ที่ไทยเป็นประเทศรายได้ปานกลางทำให้ไทยได้รับการยกย่องเป็นต้นแบบระบบสุขภาพที่องค์กรอนามัยโลกมักจะยกเป็นตัวอย่างให้ประเทศกำลังพัฒนาดำเนินรอยตาม อย่างไรก็ตามความสำเร็จดังกล่าวมิได้ทำสำเร็จด้วยแค่บุคคลใดบุคคลเดียว ยังมีผู้ปิดทองหลังพระที่ทำงานอย่างหนักต่อเนื่องเรื่อยมา นั่นคือ บุคลากรการแพทย์ ไม่ว่าจะเป็น หมอ พยาบาล ทันตแพทย์ เภสัชกร นักการสาธารณสุข ฯลฯ ความสำเร็จดังกล่าวมิได้เป็นความพยายามชั่วข้ามคืน แต่เป็นความพยายามยาวนานหลายทศวรรษที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องหลายๆ ท่านร่วมทำงานวิจัย สั่งสมองค์ความรู้ รวมถึงความร่วมมือจากต่างประเทศ จนผลักดันเป็นโครงการนำร่อง อยุธยา และต่อมาขยายเป็นระดับประเทศจากผลงานของพรรคไทยรักไทย
ฐานความคิดของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
จุดเริ่มต้นของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาจากความมุ่งหวังที่ดีของบุคลากรการแพทย์ในระบบสุขภาพไทยที่ปฏิบัติงานและเห็นความทุกข์ยากของประชาชน การเข้าไม่ถึงการรักษาพยาบาลทั้งที่ทุกคนควรได้รับในฐานะเป็นประชาชนไทยด้วยกัน ความสูญเสียทางสุขภาพและชีวิตที่หลีกเลี่ยงได้เพียงแค่มีโรงพยาบาล มีหมอ มีทรัพยากรที่กระจายอย่างเพียงพอทั่วถึง ภาพความทุกข์ยากของชาวบ้านในการขายที่นาเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลจนเป็นหนี้สินรุงรังควรจะหมดไป ประชาชนในชนบทควรจะได้รับการรักษาที่คุณภาพดีมากกว่านอนรอตามระเบียงโรงพยาบาล จุดเริ่มต้นทางด้านมโนธรรมส่วนตัว ความต้องการเห็นคนอื่นมีความสุขมากขึ้นกลับกลายเป็นจุดประกายเล็กๆ ที่มีพลังในการผลักดันเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่ได้
นอกจากฐานความคิดระดับบุคคลแล้ว ยังมีฐานความคิดระดับส่วนรวมหรือระดับมหภาคที่เป็นตัวสนับสนุนจนสำเร็จได้ สุขภาพเป็นทุนมนุษย์พื้นฐานที่สำคัญกว่าทุนมนุษย์อื่น เราต้องมีสุขภาพที่ดีและมีชีวิตยืนยาวเพื่อทำกิจกรรมต่างๆ ที่สร้างมูลค่าให้กับตนเอง สังคม และประเทศชาติ ในมุมมองของธนาคารโลกบ่งชี้ว่า การลงทุนทางด้านสุขภาพเป็นการลงทุนที่คุ้มค่า และเป็นวิธีการที่ดีที่สุดในการขจัดปัญหาความยากจนระดับประเทศ เมื่อคนมีสุขภาพดีก็สามารถทำงานได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น มีอายุยืนยาวก็ช่วยให้เวลาการทำงานยาวนานขึ้น ผลงานที่ประชาชนสร้างมากส่วนหนึ่งก็จะกลายเป็นภาษีเพื่อให้รัฐบาลหมุนเวียนเงินพัฒนาสวัสดิการสังคมต่อไป
“เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข” จึงเป็นอีกฐานความคิดที่สำคัญของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กล่าวคือ ผู้มีสุขภาพแข็งแรงกว่าก็ต้องช่วยคนที่สุขภาพอ่อนแอกว่า ผู้ที่ร่ำรวยกว่าก็ต้องช่วยคนที่ยากจนกว่า หลักการดังกล่าวนำไปสู่ภาคปฏิบัติโดยที่ประชาชนผู้ใช้บริการร่วมช่วยกันโดยไม่รู้ตัว การที่แหล่งการคลังของหลักประกันสุขภาพมาจากภาษีคนทั้งประเทศ สะท้อนถึงคนร่ำรวยจ่ายภาษีเพื่อช่วยเหลือคนยากจน ยิ่งถ้าระบบภาษีไทยมีอัตราก้าวหน้ามากขึ้นก็จะกลายเป็นเครื่องมือที่ดีในการลดความเหลื่อมล้ำทางรายได้ การที่คนสุขภาพแข็งแรงไม่เจ็บป่วยไข้แต่ก็ยังจ่ายภาษีสนับสนุนเสมอ ก็เป็นการช่วยเหลือคนอ่อนแอไปในตัว เพราะถึงแม้พวกเขาจะใช้บริการสุขภาพน้อยกว่าคนอื่น แต่ก็ยังจ่ายเงินภาษีเช่นเดียวกับคนอื่น ส่วนคนที่อ่อนแอป่วยบ่อยครั้งและเข้ารับการรักษาพยาบาลบ่อยครั้ง ก็ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนเกิน เพราะค่าใช้จ่ายส่วนนี้เพื่อนร่วมชาติคนอื่นๆ ได้ร่วมจ่ายไปแล้วในรูปภาษี
การมีหลักประกันสุขภาพจึงช่วยสร้างความมั่นใจในชีวิตให้กับประชาชนทุกคนว่า เมื่อใดก็ตามที่ป่วยไข้ก็จะเข้าถึงการรักษาพยาบาล โดยไม่ต้องกังวลว่าจะล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลอีก
ทุกระบบมีข้อเสีย
ระบบสุขภาพในทุกประเทศไม่มีความสมบูรณ์แบบ จะมีข้อด้อยมากบ้างน้อยบ้างเป็นเรื่องปกติวิสัย การยอมรับจุดบกพร่องมิได้หมายความว่า จะมีความมุ่งร้ายในการล้มระบบประกันสุขภาพออกไป ตรงกันข้ามการเปิดเผยปัญหาบนโต๊ะจะช่วยให้ทุกคนเข้าใจข้อจำกัดที่เป็นอยู่และร่วมกันพัฒนาแก้ไขให้ดีขึ้นไป ซึ่งแบบนี้น่าจะดีกว่าการเอาปัญหามาซุกไว้ใต้พรม
ปัญหาที่ยังคงฝังรากลึกในระบบสุขภาพไทยคือ ปัญหาอุปสงค์สุขภาพที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเกินกว่าการเติบโตของฝั่งอุปทานสุขภาพ รวมถึงความเหลื่อมล้ำของบริการสุขภาพระหว่างรัฐ-เอกชน
การเพิ่มขึ้นของอุปสงค์สุขภาพเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นทุกประเทศทั่วโลกรวมถึงไทย สาเหตุต่างๆ ที่สนับสนุนให้เกิด ได้แก่ การมีอายุขัยเฉลี่ยยืนยาวขึ้นของมนุษย์ ความคาดหวังของประชาชนที่เพิ่มสูงขึ้น โครงสร้างประชากรที่เข้าสู่สังคมสูงวัย หรืออาจเกิดจากสาเหตุที่ไม่คาดคิด เช่น การเกิดโรคอุบัติใหม่ เป็นต้น
ในทางด้านการเติบโตของอุปทานสุขภาพที่เติบโตไม่ทัน มีสาเหตุต่างๆ ได้แก่ ข้อจำกัดการผลิตบุคลากรการแพทย์ไม่เพียงพอ สภาวะเศรษฐกิจตกต่ำ/เงินเฟ้อสูงจนราคาของอุปกรณ์การแพทย์รวมถึงต้นทุนการผลิตแพทย์สูงขึ้น ทรัพยากรสุขภาพขาดแคลน ความเหลื่อมล้ำของการกระจายทรัพยากรสุขภาพในแต่ละพื้นที่ อีกทั้งการบริหารจัดการที่ซับซ้อนมากขึ้นจนลดประสิทธิภาพการทำงานลง เป็นต้น
เมื่ออุปสงค์เพิ่มขึ้นรวดเร็วเกินกว่าอุปทานตามทัน จะเกิดปัญหาที่เรียกว่า ความจำเป็นสุขภาพที่ไม่ได้รับการตอบสนอง (Unmet Needs) กล่าวคือ ประชาชนไม่ได้รับบริการสุขภาพที่ควรจะได้ตามการป่วยที่เกิดขึ้น ความรู้สึกดังกล่าวสามารถวัดได้จากอัตวิสัย (Subjectivity) ผู้ป่วยคาดหวังว่าจะได้รับการรักษาที่ดีกว่านี้ แต่กลับได้รับบริการน้อยกว่าที่คาดไว้ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยคิดว่าควรได้วัคซีนโควิด-19 แต่ไม่ได้รับวัคซีน เป็นต้น ในอีกรูปแบบ ความจำเป็นสุขภาพที่ไม่ได้รับการตอบสนองสามารถวัดได้จากภววิสัย (Objectivity) ซึ่งการเจ็บป่วยแบบไหนควรจะได้รับการรักษาแบบไหนจะเป็นการตัดสินใจของส่วนรวมร่วมกัน ซึ่งส่วนใหญ่มักมีฐานมาจากมาตรฐานการแพทย์ ตัวอย่างเช่น ตามมาตรฐานการแพทย์บ่งชี้ว่าผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบควรได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ไม่ได้รับการผ่าตัด เป็นต้น
จะเห็นได้ว่าปัญหาดังกล่าวสามารถลดลงได้ด้วยการเร่งอุปทานให้มากขึ้น ซึ่งทำได้หลายวิธี เช่น การเพิ่มทรัพยากรสุขภาพให้มากขึ้น ผลิตบุคลากรให้มากขึ้น กระจายทรัพยากรให้เป็นธรรมมากขึ้น ปฏิรูประบบบริหารจัดการใหม่ให้มีประสิทธภาพสูงขึ้น อย่างไรก็ตามวิธีดังกล่าวต้องอาศัยระยะเวลายาวนาน การผลิตแพทย์จนมีความเชี่ยวชาญต้องใช้เวลายาวนานอย่างน้อย 6 ปีขึ้นไป อีกทั้งการเพิ่มจำนวนบุคลากรการแพทย์มากขึ้นยังสัมพันธ์กับค่าใช้จ่ายสุขภาพระดับชาติที่มากขึ้น การผลิตแพทย์ตามกลไกตลาดแบบที่ระบบสุขภาพอเมริกาทำ ก็เป็นบทเรียนว่าค่ารักษาพยาบาลเฟ้อขึ้นสูงอย่างรวดเร็วจนสุดท้ายภาระก็กลับมาตกที่ประชาชนอีกครั้ง
การแก้ไขปัญหาระยะสั้นเฉพาะหน้าที่พบบ่อยจึงเป็นการเพิ่มระยะเวลาทำงานของบุคลากรการแพทย์ การเพิ่มภาระรับผิดชอบของแพทย์ให้มากขึ้น ซึ่งทำได้หลายวิธี เช่น การบังคับใช้ด้วยกฎหมาย การสร้างค่านิยมแพทย์ควบคู่กับความเสียสละ การสร้างแรงจูงใจด้วยผลตอบแทนพิเศษ เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม การทำงานอย่างหนักภายใต้ทรัพยากรที่มีจำกัดมาอย่างยาวนาน ก็ทำให้เกิดสภาวะเหน็ดเหนื่อยจากทำงานหนัก (Burn Out) แก่บุคลากรการสุขภาพไทย รวมถึงการตั้งคำถามว่า แล้วขอบเขตของความเสียสละควรจะมีขีดจำกัดไหม? เมื่อบุคลากรการแพทย์เองก็มิใช่เครื่องจักร แต่เป็นมนุษย์ที่มีครอบครัวต้องรับผิดชอบไม่ต่างกับคนอื่น
ซ้ำเติมด้วยความเหลื่อมล้ำระหว่างรัฐ-เอกชน
สภาวะ Burn Out ผสมกับความเหลื่อมล้ำระหว่างภาครัฐ-เอกชนก็ยิ่งผลักดันให้โอกาสเกิดภาวะสมองไหลเพิ่มมากขึ้น ระบบสุขภาพไทยเป็นระบบคู่ขนาน ที่ภาครัฐให้บริการแก่ประชาชนตามมาตรฐานโดยพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายให้น้อยที่สุด ถึงแม้ 30 บาทรักษาทุกโรคจะให้บริการแก่ประชาชนทุกคน แต่ในทางปฏิบัติแล้วก็พบว่า ส่วนใหญ่จะเป็นคนจนที่เข้ารับการรักษามากกว่า ในขณะที่ระบบเอกชนเป็นระบบที่มุ่งเน้นความเป็นเลิศด้านการรักษา ความสะดวกสบาย ประหยัดเวลาในการรอคิวรักษา รวมถึงบริการเสริมเพื่อตอบสนองต่อความต้องการที่เพิ่มขึ้นของกลุ่มคนที่มีอำนาจซื้อ
ภาระงานที่น้อยกว่าแต่กลับได้ค่าตอบแทนที่สูงกว่า ย่อมเป็นตัวเปรียบเทียบให้กับบุคลากรสุขภาพภาครัฐตั้งคำถามถึงความยุติธรรม อีกทั้งปัจจัยด้านอื่น เช่น ความคลุมเครือของการเติบโตในหน้าที่การงาน ความเป็นอยู่ของครอบครัวจะเป็นอย่างไรถ้าต้องทำงานในพื้นที่ทุรกันดารนานๆ? ลูกที่เกิดมาจะมีโรงเรียนดีๆ ให้เข้าเรียนไหม? หรือต้องยอมทำงานห่างจากครอบครัวเพื่อส่งลูกเรียนในตัวเมือง? ระบบราชการที่บังคับบัญชาจากบนลงล่างทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นมิตร สาเหตุเหล่านี้ทำให้พวกเขาเริ่มพิจารณาถึงทางเลือกอื่นนอกจากทำงานในภาครัฐต่อไป
ปัญหาในระบบสุขภาพเป็นปัญหาที่ประชาชนทุกคนต้องร่วมรับผิดชอบด้วยกัน
การออกมาเรียกร้องความเป็นธรรมของบุคลากรการแพทย์ไทยนั้นถ้ามองแบบผิวเผินจากบุคคลภายนอกก็เหมือนความขัดแย้งระหว่างข้าราชการผู้ปฏิบัติงาน กับข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ระดับบริหารและออกแบบนโยบาย อย่างไรก็ตามปัญหาดังกล่าวซับซ้อนกว่านั้น และเชื่อมโยงเกี่ยวพันอีกหลายภาคส่วน
ประชาชนไทยทุกคนมีส่วนสำคัญในการแก้ปัญหานี้ไปด้วยกัน ความจำเป็นด้านสุขภาพที่ไม่ได้รับการตอบสนองสามารถแก้ไขด้วยการลดอุปสงค์สุขภาพได้เช่นเดียวกัน สุขภาพเป็นความรับผิดชอบร่วมกันทั้งจากฝ่ายคนไข้ และแพทย์ การป้องกันโรคก็เป็นอีกวิธีการหนึ่งที่ช่วยลดโอกาสการป่วยลง ซึ่งภาครัฐเองก็ต้องสนับสนุนประชาชนในด้านนี้ให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีขึ้น โน้มน้าวประชาชนให้เห็นประโยชน์ร่วมกันในการป้องกันโรค สนับสนุนความฉลาดทางสุขภาพ (Health literacy) แก่ประชาชน ให้ข้อมูลแก่ประชาชนว่า สมรรถนะของระบบสุขภาพประเทศไทยเป็นอย่างไร สื่อสารประชาชนถึงข้อจำกัดทรัพยากรว่าเป็นอย่างไร ความสามารถในการผลิตระบบสุขภาพเป็นอย่างไร เพื่อไม่ให้ประชาชนเข้าใจผิดเกินไปจนความคาดหวังว่าการได้รับการบริการรักษาพยาบาลมีได้โดยไม่จำกัด เปลี่ยนมุมมองของประชาชนต่อแพทย์ใหม่ เป็นแรงงาน เป็นมนุษย์ที่ไม่ใช่เครื่องจักร ซึ่งต้องการการพักผ่อน เช่นเดียวกัน
ในขณะเดียวกันการมุ่งเน้นป้องกันโรคก็ไม่ได้หมายความว่า การประกันสุขภาพจะไม่มีความจำเป็นอีกต่อไป หลักประกันยังคงเป็นกระดูกสันหลังของระบบสุขภาพไทย และเพื่อความยั่งยืนการคลังสุขภาพไทย เราต้องสร้างความเข้าใจใหม่แก่ประชาชนว่า ทุกคนต้องร่วมจ่ายร่วมใช้ประโยชน์จากระบบด้วยกัน เพื่อให้ระบบดำเนินต่อไปได้ให้การรักษาแก่คนรุ่นถัดไป
ทางฝ่ายผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุข และผู้ออกแบบนโยบายสุขภาพเองนอกจากใช้ข้อมูลระดับมหภาคแล้ว ก็ต้องอาศัยข้อมูลระดับจุลภาค ข้อมูลจากผู้ปฏิบัติหน้างานประกอบการตัดสินใจ ผู้ออกแบบนโยบายสุขภาพต่างมีความปรารถนาดีต้องการให้ระบบสุขภาพไทยพัฒนาและตอบสนองต่อความต้องการประชาชน แต่การขาดความเชื่อมโยงระหว่างมุมมองจากมหภาคและมุมมองจุลภาค อาจส่งผลให้ประสิทธิภาพของนโยบายลดลง เช่น การวางแผนค่าตอบแทน การกระจายอัตรากำลัง การอาศัยแรงจูงใจด้วยเงินค่าตอบแทนพิเศษอย่างเดียวอาจไม่ตอบโจทย์แพทย์ผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่ จึงต้องรับฟังเสียงเรียกร้องจากผู้ปฏิบัติงานเป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจอีกชั้นหนึ่ง
จาก “เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข” เป็น “ร่วมทุกข์ ร่วมสุข”
ไม่เป็นที่สงสัยใดๆ ว่า คุณูปการของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคมีมากมายขนาดไหน ช่วยชีวิตประชาชนได้มากขนาดไหน ส่งเสริมสุขภาพคนไทยได้มากขนาดไหน ลดภาระค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลได้มากเท่าใด อย่างไรก็ตามเมื่อวิเคราะห์ลงลึกไปอีกขั้นหนึ่ง จะพบว่านโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคกลับไม่ประสบความสำเร็จในการบูรณาการสังคม (Social Integration) โครงการดังกล่าวช่วยผันเงินจากคนรวยมาให้คนจนได้บางส่วนก็ตาม แต่ปรากฏว่าคนรวยก็เลือกที่จะไม่ร่วมทุกข์ร่วมสุขกับคนกลุ่มอื่นอยู่ดี คนมีกำลังซื้อก็เลือกใช้บริการจากภาคเอกชนที่ตอบโจทย์ความต้องการได้มากกว่า สะดวกสบายมากกว่า ความเหลื่อมล้ำที่มากขึ้นดังกล่าวยิ่งตอกย้ำสังคมคู่ขนานของประเทศไทย คนรวยร่วมจ่ายแต่เลือกที่จะไม่ร่วมใช้สิทธิประโยชน์จากภาครัฐ สถานการณ์ดังกล่าวจะยิ่งเหลื่อมล้ำมากขึ้น เมื่อราคาค่ารักษาพยาบาลภาคเอกชน ความสะดวกสบายของภาคเอกชนแตกต่างจากภาครัฐเรื่อยๆ ในอนาคตเราอาจจะเห็นภาพโรงพยาบาลเอกชนแสวงกำไรใช้ทรัพยากรสุขภาพ 20 % ของระบบเพื่อให้บริการเฉพาะคนร่ำรวย 1% ของประเทศไทย และชาวต่างชาติก็เป็นได้
เพื่อพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยอย่างต่อเนื่อง และส่งต่อสิ่งดีๆให้ลูกหลานเราต่อไป เราทุกคน ประชาชนไทย ต้องร่วมรับผิดชอบปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบสุขภาพร่วมกัน ไม่ผลักภาระไปให้ใครคนใดคนหนึ่งเสียสละฝ่ายเดียว ลดความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพ พัฒนาค่านิยม “เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข” เป็น “ร่วมทุกข์ ร่วมสุข” เพื่อให้ระบบสุขภาพไทยเป็นของคนไทยทุกคน
Author
